Modulo Visita

Compilare il presente modulo per prenotare la visita medica in sede.

Dati Anagrafici
*Nome: *Cognome:
*Nato a: *Provincia:
*Il:
*Residenza: *Provincia:
*Indirizzo: *telefono:
*e-mail:
Documento di Riconoscimento
*Documento: *Numero:
*Rilasciato da: *Di:
*Rilasciato il:


N.B.: è necessario fare il duplicato della patente e quindi portare 2 foto e il documento di riconoscimento nei seguenti casi:

- la patente risulta già declassata dalla Prefettura

- residenza non aggiornata (numero civico compreso)

-patente da declassare per l'età (vedi tabella)

- patente deteriorata (parti illeggibili, spazi liberi insufficienti etc.)

Se la patente è di tipo B speciale la visita và prenotata in Commissione Medica.

 

Patente
*Cat: *N°:
*Rilasciato da: *Di:
*Il:
*Valevole Fino:
Prenota Per: Alla Cat:
Oppure: Altro:
Per effetuare la visita medica portare un documento d'identità e una marca da bollo da € 14,62
*Trattamento Dati Privacy policy
Campi obbligatori *

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